Fragebogen

 
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Personendaten


Kundendaten (zu betreuende Person):



Familienstand:


Konfession:


Raucher:


Pflegegrad:


Höherstufung:


Vertragspartner:


Rechnungsempfänger:




Kontaktperson 1:
EhepartnerLebenspartnerSohnTochtersonstige
Bevollmächtigter:
janein



Kontaktperson 2:
EhepartnerLebenspartnerSohnTochtersonstige
Bevollmächtigter:
janein



Sonstige an der Betreuung beteiligte Kontakte:




HausarztFacharzt
PflegedienstBesuchsdienste



Welche Aufgaben werden von wem, wann und wie oft übernommen?
Bleiben beteiligte Kontakte auch während der Betreuung weiterhin bestehen?
janein
Besteht ein Hausnotrufsystem?
janein



Kundenbezogene Diagnosen:
altersbedingter reduzierter Allgemeinzustand (ohne Diagnose)
Bemerkungen (seit wann besteht die Krankheit, ist diese konstant oder verändert sich der Zustand?):



Pflegehilfsmittel:
sonstige
Orthesen, welche:
Prothesen, welche:
Hilfmittel zum Transfer:
LiftDrehscheibe



Mobilität:
muss gelagert werde, alle ______ Stunden
(ohne Lagerung)
sonstige



Kommunikation/Orientierung:
spricht/versteht deutsch sprachliche Einschränkungen:
fremdsprachig
keinesonstige:
sensorische Aphasie:(Störung Wortfindung)
motorische Aphasie(Störung Wortbildung)
Heiserkeit



Seheinschränkungen:
keinelinkskurzsichtig Makuladegeneration
beiderechtsweitsichtigblindSehvermögen zu ____% vorhanden



Höreinschränkungen:
keineleichtmittelschwergehörlos



Bewusstseinszustand/Vigilanz:



Schmerzen:
Schmerzwert in die Skala eintragen:         R = Ruheschmerz
12345678910
(Legende: 0 = kein Schmerz     10 = stärkster vollstellbarer Schmerz)
B=Belastungssschmerz
Grund:
Behandlung in Schmerzambulanz:janein



Ruhe und Schlafen:
EinschlafproblemeDurchschlafproblemeSchlafapnoe (Atemaussetzer)hält gerne Mittagsschlafveränderter Tag/Nacht-Rhythmus
gibt es eine Medikation zum Schlafen:
neinja:
sind nächtliche Einsätze notwendig:
neinja:
Art:



Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten:
selbstständig
unter Anleitung
teilw.selbstständig
komplette Übernahme
Gesicht:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Mundpflege:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Oberkörper:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Arme:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Rücken:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Intimpflege:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Gesäß:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Beine:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Haare kämmen:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Haare waschen:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Rasieren:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Nagelpflege:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Fußpflege:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Ankleiden/Auskleiden:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Rasieren:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Baden/Duschen:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Toilettengang:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Toilettenstuhl:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Urinflasche:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
Aufstehen/zu Bett gehen:
selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

Gewohnheiten / Probleme bei der Durchführung der Körperpflege:



Atmung:
normalRuhedyspnoe (erschwerte Atmung)Belastungsdyspnoe (erschwerte Atmung)
janein



Hautzustand:
normaltrockenMischhautfettigeHautAltershautPergamenthaut
akutchronisch
1. Grad2. Grad3. GradGröße: x cm



Ernährung:
Vollkostohne Schweinohne Rindvegetarischpassierte KostDiabetesspezielle DiätsalzarmPEG-SondeMagensondeerhöhte Gefahr des Verschluckens
sonstige:
neinteilweiseja
neinteilweisekomplett unterstützendPEGPort
normaladipöskachektisch (Abmagerung)



Ausscheidung:
normalvermehrter HarndrangInkontinenzbeginnende Inkontinenzentwässernde Medikationsuprapubischer KatheterBlasenkatheterVerstopfunghäufig DiarrhoeStuhlinkontinenzAnus Praeterhäufiges Wasserlassen in der Nacht



Tagesstruktur:
Morgens
wecken um:
ausschlafen lassen
Baden/Duschen:
___ x pro Woche
Grundsätzliches (allgemeine Hinweise /Besonderheiten im Umgang):
Vormittags:
Mittags:
Abends:
Hobbys des Kunden / psychosoziale Hinweise / Gewohnheiten / Vorlieben:



Betreuung:
Gewünschter Beginn der Betreuung:
Dauer der Betreuung:
ungewiss1 Monatbis 3 Monatelänger als 3 Monate



Rahmenbedingungen und Anforderungen an das Personal

Wohnsituation allgemein:

EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungländlichAnzahl ZimmerGroßstadtKleinstadtDorfzentralqm Wohnfläche

Wohnsituation allgemein:

eigener Wohnbereicheigenes ZimmerBettTischSchrankeigenesBadRadioTVPCInternet

Nachteinsätze:

nieab und zuhäufigjede Nacht

Freizeit:

2-3 Std./Tag1/2 Tag/Woche1 Tag/Monatnach Absprache

Wünsche:

Geschlecht:
FrauMannegal
Alter:
egal

Sprachkenntnisse:
1 = sehr gut2 = gut3 = befriedigend4 = ausreichend

Seniorenbetreuerin/Hauswirtschaftskraftdiplomierte Krankenschwester

Rauchen:
absoluter NichtraucheregalRaucherRaucher, aber nur draußen

Führerschein:
egalneinja, mit FahrpraxisPkw vorhanden

Haushalt:
Haushaltsführung inkl. Kochen, Wäsche, Hausputz, Einkaufen etc.
für 1 Personfür 2 Personen
Müssen noch weitere Personen im Haushalt versorgt werden:
neinja:
Zusätzliche Anforderungen zur Haushaltsführung:
immermanchmalnie

Welche Erwartungen/Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?