Fragebogen

 
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    Personendaten

    Kundendaten (zu betreuende Person):

    Familienstand:

    Konfession:

    Raucher:

    Pflegegrad:

    Höherstufung:

    Vertragspartner:

    Rechnungsempfänger:

    Kontaktperson 1:

    EhepartnerLebenspartnerSohnTochtersonstige

    Bevollmächtigter:

    janein

    Kontaktperson 2:

    EhepartnerLebenspartnerSohnTochtersonstige

    Bevollmächtigter:

    janein

    Sonstige an der Betreuung beteiligte Kontakte:

    HausarztFacharzt

    PflegedienstBesuchsdienste

    Tagespflege

    Angehörige

    Welche Aufgaben werden von wem, wann und wie oft übernommen?

    Bleiben beteiligte Kontakte auch während der Betreuung weiterhin bestehen?

    janein

    Besteht ein Hausnotrufsystem?

    janein

    Kundenbezogene Diagnosen:

    Altersvergesslichkeitbeginnende DemenzDemenz/AlzheimerHerzinsuffizienzHypertonie (Bluthochdruck)HypotonieHerzrhythmusstörungen

    HerzinfarktInkontinenzArthroseArthritisOsteoporoseRheumaAsthma

    SchlaganfallGehschwächeMultiple SkleroseParkinsonDiabetesinsulinpfl. DiabetesDepression

    altersbedingter reduzierter Allgemeinzustand (ohne Diagnose)

    Krebs, welcher?

    Lähmung:

    Behinderungen:Allergien:sonstiges:

    ansteckende Krankheiten:

    neinja

    ansteckende Krankheiten:

    neinja

    Bemerkungen (seit wann besteht die Krankheit, ist diese konstant oder verändert sich der Zustand?):

    Pflegehilfsmittel:

    BrilleGehstockGelkissenKontaktlinsenRollator

    PflegebettHörgerätRollstuhlZahnprotheseToilettenstuhl

    DuschstuhlWannenliftTreppenliftWechseldruckmatratzeLagerungshilfen

    sonstige

    Orthesen, welche:

    Prothesen, welche:

    Hilfmittel zum Transfer:

    LiftDrehscheibe

    Mobilität:

    mobilsturzgefährdetbenötigt Hilfe beim Gehen

    benötigt Gehstockbenötigt Rollatorbenötigt Rollstuhl

    bettlägerigBobath Lagerung30° Lagerung

    muss gelagert werde, alle ______ Stunden

    (ohne Lagerung)

    sonstige

    Hilfe beim Transfer?

    neinja, welcher Art:Häufigkeit:

    Patient kann aktiv mithelfenTeilhilfe des Patientenvollständige Übernahme Pflegepersonal

    Kommunikation/Orientierung:

    spricht/versteht deutsch sprachliche Einschränkungen:

    fremdsprachig

    keinesonstige:

    sensorische Aphasie:(Störung Wortfindung)

    motorische Aphasie(Störung Wortbildung)

    Heiserkeit

    Seheinschränkungen:

    keinelinkskurzsichtig Makuladegeneration

    beiderechtsweitsichtigblindSehvermögen zu ____% vorhanden

    Höreinschränkungen:

    keineleichtmittelschwergehörlos

    Bewusstseinszustand/Vigilanz:

    klar ansprechbardesorientiert(zeitlich, personell, örtlich, situativ)

    zeitweise nicht orientiertsomnolent (Benommenheit)komatös

    depressivWeglauftendenzsonstiges:

    Schmerzen:

    Schmerzwert in die Skala eintragen:         R = Ruheschmerz
    12345678910
    (Legende: 0 = kein Schmerz     10 = stärkster vollstellbarer Schmerz)

    B=Belastungssschmerz
    Grund:

    Behandlung in Schmerzambulanz:janein

    Ruhe und Schlafen:

    EinschlafproblemeDurchschlafproblemeSchlafapnoe (Atemaussetzer)hält gerne Mittagsschlafveränderter Tag/Nacht-Rhythmus

    gibt es eine Medikation zum Schlafen:

    neinja:

    sind nächtliche Einsätze notwendig:

    neinja:

    Art:

    Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten:

    selbstständig

    unter Anleitung

    teilw.selbstständig

    komplette Übernahme

    Gesicht:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Mundpflege:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Oberkörper:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Arme:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Rücken:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Intimpflege:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Gesäß:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Beine:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Haare kämmen:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Haare waschen:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Rasieren:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Nagelpflege:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Fußpflege:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Ankleiden/Auskleiden:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Rasieren:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Baden/Duschen:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Toilettengang:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Toilettenstuhl:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Urinflasche:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Aufstehen/zu Bett gehen:

    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Gewohnheiten / Probleme bei der Durchführung der Körperpflege:

    Atmung:

    normalRuhedyspnoe (erschwerte Atmung)Belastungsdyspnoe (erschwerte Atmung)

    Atemtraining:

    janein

    Hautzustand:

    Hauttyp:

    normaltrockenMischhautfettigeHautAltershautPergamenthaut

    Hauterkrankungen:

    akutchronisch

    Dekubitus:

    neinjawo?

    1. Grad2. Grad3. GradGröße: x cm

    Ernährung:

    Vollkostohne Schweinohne Rindvegetarischpassierte KostDiabetesspezielle DiätsalzarmPEG-SondeMagensondeerhöhte Gefahr des Verschluckens

    sonstige:

    Nahrungsallergien:

    neinja:

    Hilfe bei der Nahrungszubereitung:

    neinteilweiseja

    Hilfe bei der Nahrungsaufnahme:

    neinteilweisekomplett unterstützendPEGPort

    Ernährungszustand:

    normaladipöskachektisch (Abmagerung)

    Trinkmenge:

    Ausscheidung:

    normalvermehrter HarndrangInkontinenzbeginnende Inkontinenzentwässernde Medikationsuprapubischer KatheterBlasenkatheterVerstopfunghäufig DiarrhoeStuhlinkontinenzAnus Praeterhäufiges Wasserlassen in der Nacht

    Inkontinenzversorgung:

    Vorlagen:

    Windeln:

    Tagesstruktur:

    Morgens

    wecken um:

    ausschlafen lassen

    Baden/Duschen:

    ___ x pro Woche

    Grundsätzliches (allgemeine Hinweise /Besonderheiten im Umgang):

    Vormittags:

    Mittags:

    Abends:

    Hobbys des Kunden / psychosoziale Hinweise / Gewohnheiten / Vorlieben:

    Betreuung:

    Gewünschter Beginn der Betreuung:

    Dauer der Betreuung:

    ungewiss1 Monatbis 3 Monatelänger als 3 Monate

    Rahmenbedingungen und Anforderungen an das Personal

    Wohnsituation allgemein:

    EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungländlichAnzahl ZimmerGroßstadtKleinstadtDorfzentralqm Wohnfläche

    Wohnsituation allgemein:

    eigener Wohnbereicheigenes ZimmerBettTischSchrankeigenesBadRadioTVPCInternet

    Nachteinsätze:

    nieab und zuhäufigjede Nacht

    Freizeit:

    2-3 Std./Tag1/2 Tag/Woche1 Tag/Monatnach Absprache

    Wünsche:

    Geschlecht:

    FrauMannegal

    Alter:

    egal

    Sprachkenntnisse:

    1 = sehr gut2 = gut3 = befriedigend4 = ausreichend

    Ausbildung:

    Seniorenbetreuerin/Hauswirtschaftskraftdiplomierte Krankenschwester

    Rauchen:

    absoluter NichtraucheregalRaucherRaucher, aber nur draußen

    Führerschein:

    egalneinja, mit FahrpraxisPkw vorhanden

    Haushalt:

    Haushaltsführung inkl. Kochen, Wäsche, Hausputz, Einkaufen etc.

    für 1 Personfür 2 Personen

    Müssen noch weitere Personen im Haushalt versorgt werden:

    neinja:

    Zusätzliche Anforderungen zur Haushaltsführung:

    Begleitung bei Arztbesuchen:

    immermanchmalnie

    Kochen:

    gut kochennein, weil:

    Gartenarbeit:

    neinfreiwillig und zwar:

    Haustiere:

    neinja und zwar:

    mit versorgen?

    neinja

    Welche Erwartungen/Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?