Fragebogen

 
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    Personendaten


    Kundendaten (zu betreuende Person):



    Familienstand:


    Konfession:


    Raucher:


    Pflegegrad:


    Höherstufung:


    Vertragspartner:


    Rechnungsempfänger:




    Kontaktperson 1:
    EhepartnerLebenspartnerSohnTochtersonstige
    Bevollmächtigter:
    janein



    Kontaktperson 2:
    EhepartnerLebenspartnerSohnTochtersonstige
    Bevollmächtigter:
    janein



    Sonstige an der Betreuung beteiligte Kontakte:




    HausarztFacharzt
    PflegedienstBesuchsdienste



    Welche Aufgaben werden von wem, wann und wie oft übernommen?
    Bleiben beteiligte Kontakte auch während der Betreuung weiterhin bestehen?
    janein
    Besteht ein Hausnotrufsystem?
    janein



    Kundenbezogene Diagnosen:
    altersbedingter reduzierter Allgemeinzustand (ohne Diagnose)
    Bemerkungen (seit wann besteht die Krankheit, ist diese konstant oder verändert sich der Zustand?):



    Pflegehilfsmittel:
    sonstige
    Orthesen, welche:
    Prothesen, welche:
    Hilfmittel zum Transfer:
    LiftDrehscheibe



    Mobilität:
    muss gelagert werde, alle ______ Stunden
    (ohne Lagerung)
    sonstige



    Kommunikation/Orientierung:
    spricht/versteht deutsch sprachliche Einschränkungen:
    fremdsprachig
    keinesonstige:
    sensorische Aphasie:(Störung Wortfindung)
    motorische Aphasie(Störung Wortbildung)
    Heiserkeit



    Seheinschränkungen:
    keinelinkskurzsichtig Makuladegeneration
    beiderechtsweitsichtigblindSehvermögen zu ____% vorhanden



    Höreinschränkungen:
    keineleichtmittelschwergehörlos



    Bewusstseinszustand/Vigilanz:



    Schmerzen:
    Schmerzwert in die Skala eintragen:         R = Ruheschmerz
    12345678910
    (Legende: 0 = kein Schmerz     10 = stärkster vollstellbarer Schmerz)
    B=Belastungssschmerz
    Grund:
    Behandlung in Schmerzambulanz:janein



    Ruhe und Schlafen:
    EinschlafproblemeDurchschlafproblemeSchlafapnoe (Atemaussetzer)hält gerne Mittagsschlafveränderter Tag/Nacht-Rhythmus
    gibt es eine Medikation zum Schlafen:
    neinja:
    sind nächtliche Einsätze notwendig:
    neinja:
    Art:



    Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten:
    selbstständig
    unter Anleitung
    teilw.selbstständig
    komplette Übernahme
    Gesicht:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Mundpflege:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Oberkörper:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Arme:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Rücken:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Intimpflege:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Gesäß:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Beine:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Haare kämmen:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Haare waschen:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Rasieren:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Nagelpflege:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Fußpflege:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Ankleiden/Auskleiden:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Rasieren:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Baden/Duschen:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Toilettengang:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Toilettenstuhl:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Urinflasche:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme
    Aufstehen/zu Bett gehen:
    selbstständigunter Anleitungteilw. selbstständigkomplette Übernahme

    Gewohnheiten / Probleme bei der Durchführung der Körperpflege:



    Atmung:
    normalRuhedyspnoe (erschwerte Atmung)Belastungsdyspnoe (erschwerte Atmung)
    janein



    Hautzustand:
    normaltrockenMischhautfettigeHautAltershautPergamenthaut
    akutchronisch
    1. Grad2. Grad3. GradGröße: x cm



    Ernährung:
    Vollkostohne Schweinohne Rindvegetarischpassierte KostDiabetesspezielle DiätsalzarmPEG-SondeMagensondeerhöhte Gefahr des Verschluckens
    sonstige:
    neinteilweiseja
    neinteilweisekomplett unterstützendPEGPort
    normaladipöskachektisch (Abmagerung)



    Ausscheidung:
    normalvermehrter HarndrangInkontinenzbeginnende Inkontinenzentwässernde Medikationsuprapubischer KatheterBlasenkatheterVerstopfunghäufig DiarrhoeStuhlinkontinenzAnus Praeterhäufiges Wasserlassen in der Nacht



    Tagesstruktur:
    Morgens
    wecken um:
    ausschlafen lassen
    Baden/Duschen:
    ___ x pro Woche
    Grundsätzliches (allgemeine Hinweise /Besonderheiten im Umgang):
    Vormittags:
    Mittags:
    Abends:
    Hobbys des Kunden / psychosoziale Hinweise / Gewohnheiten / Vorlieben:



    Betreuung:
    Gewünschter Beginn der Betreuung:
    Dauer der Betreuung:
    ungewiss1 Monatbis 3 Monatelänger als 3 Monate



    Rahmenbedingungen und Anforderungen an das Personal

    Wohnsituation allgemein:

    EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungländlichAnzahl ZimmerGroßstadtKleinstadtDorfzentralqm Wohnfläche

    Wohnsituation allgemein:

    eigener Wohnbereicheigenes ZimmerBettTischSchrankeigenesBadRadioTVPCInternet

    Nachteinsätze:

    nieab und zuhäufigjede Nacht

    Freizeit:

    2-3 Std./Tag1/2 Tag/Woche1 Tag/Monatnach Absprache

    Wünsche:

    Geschlecht:
    FrauMannegal
    Alter:
    egal

    Sprachkenntnisse:
    1 = sehr gut2 = gut3 = befriedigend4 = ausreichend

    Seniorenbetreuerin/Hauswirtschaftskraftdiplomierte Krankenschwester

    Rauchen:
    absoluter NichtraucheregalRaucherRaucher, aber nur draußen

    Führerschein:
    egalneinja, mit FahrpraxisPkw vorhanden

    Haushalt:
    Haushaltsführung inkl. Kochen, Wäsche, Hausputz, Einkaufen etc.
    für 1 Personfür 2 Personen
    Müssen noch weitere Personen im Haushalt versorgt werden:
    neinja:
    Zusätzliche Anforderungen zur Haushaltsführung:
    immermanchmalnie

    Welche Erwartungen/Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?